V současné společnosti se stále setkáváme s diskusí o tabákových a nikotinových produktech, jejich regulaci a dopadu na veřejné zdraví. MUDr. Kamila Zvolská, Ph.D., lékařka působící v Centru pro závislé na tabáku III. interní Kliniky endokrinologie a metabolismu 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, přináší komplexní pohled na tuto problematiku, který zahrnuje jak zdravotní aspekty, tak i otázky regulace a možných přístupů k řešení.
Specifika užívání tabáku v kontextu návykových látek
„Asi takovým nejmarkantnějším rozdílem mezi jinými nebo v porovnání s jinými návykovými látkami je, že užívání tabáku nevede nebo nemá nedostatečně narušující vliv na chování,“ vysvětluje Zvolská. „To znamená kuřáci běžně fungují ve dni, nenarušuje jim to nějak společenské vystupování.“
Tato charakteristika užívání tabáku je důležitým faktorem při tvorbě veřejných politik, neboť na rozdíl od jiných návykových látek nezpůsobuje tabák akutní změny chování, které by měly bezprostřední negativní společenské dopady. Nejrozšířenější formou užívání tabáku zůstává kouření spalovaného tabáku.
„Další specifikum toho, co se týká kouření, je, že když odebíráme anamnézu u pacientů, tak pro nás je kuřák nejen ten, kdo kouří denně, ale i ten, co kouří občas,“ upozorňuje Zvolská, čímž poukazuje na komplexnost této problematiky.
Pasivní kouření a jeho zdravotní souvislosti
Zvolská se ve svém výkladu věnuje i otázce pasivního kouření, které podle dostupných výzkumů představuje určité zdravotní riziko, zejména ve smyslu kardiovaskulárních onemocnění. „To byl i důvod, proč se zakázalo kouřit ve veřejných prostorách, v restauracích. Ten okamžitý efekt byl na poklesu hospitalizací na akutní koronární syndromy,“uvádí.
Souvislost s jinými návykovými látkami
Zajímavým aspektem je vztah mezi užíváním tabáku a jinými návykovými látkami. „U těch uživatelů nelegálních drog se uvádí zhruba více než dvojnásobná prevalence kouření v porovnání s obecnou populací,“ říká Zvolská. „A co se týče relapsu u lidí, kteří zvládli se vymanit ze závislosti na alkoholu i nelegálních drogách, tak kouření zvyšuje to riziko relapsu.“
Tento poznatek naznačuje, že komplexní přístup k léčbě závislostí by měl zahrnovat i otázku užívání tabáku.
Současný přístup k regulaci tabáku
Zvolská analyzuje současný přístup státu ke kontrole tabáku prostřednictvím akčního plánu pro roky 2023 až 2025, který zahrnuje čtyři hlavní aktivity:
- Podpora poskytování krátkých intervencí zdravotníky
- Podpora léčby závislosti na tabáku
- Daňové odlišení jednotlivých tabákových a nikotinových výrobků
- Analýza možností opatření snižujících dostupnost a atraktivitu tabákových výrobků
První dvě aktivity Zvolská hodnotí jako důležité, ale zdůrazňuje, že jde spíše o léčbu než prevenci. „Je to už léčba lidí, kteří užívají tabák, kteří kouří. Není to tedy prevence, je to léčba,“ vysvětluje.
Co se týče ochrany před pasivním kouřením, Zvolská si všímá určitých nekonzistentností v současných opatřeních: „Můžeme se ptát, proč máme výjimky, proč je možné užívat vodní dýmky v restauracích nebo elektronické cigarety?“
Harm reduction přístup
V současné době se stále více diskutuje o přístupu snižování škod (harm reduction) v oblasti tabáku. Jak uvádí odborná literatura: „Přístup snížení rizik v oblasti závislostí spočívá v důrazu na minimalizaci nepříznivých zdravotních, sociálních a ekonomických dopadů užívání návykových látek, nikoliv užívání jako takového.“
V oblasti tabáku lze tento princip shrnout výrokem, že „lidé sice kouří kvůli nikotinu, ale zdravotní rizika jsou spojena především s dehtem v cigaretovém kouři.“ Harm reduction v oblasti tabáku lze tedy definovat jako méně škodlivý způsob užívání nikotinu, respektive redukci kouření, a potažmo zdravotní zátěže.
„My tedy můžeme doporučovat v rámci harm reduction jedině elektronické cigarety, protože jedině elektronické cigarety mají data, protože pomáhají přestávat kouřit,“ uvádí Zvolská. „Jiné alternativní nikotinové nebo tabákové výrobky tato data nemají, kromě snosu, ten tady u nás legálně dostupný není.“
Odborná literatura však naznačuje širší spektrum možností. Systematické přehledy a metaanalýzy ukazují, že například zahřívané tabákové výrobky obsahují mnohem méně (o 40–90 %) škodlivin než cigaretový kouř. V randomizovaných klinických studiích došlo po půl roce od přechodu kuřáků cigaret na zahřívané tabákové výrobky ke statisticky významnému snížení biomarkerů expozice i biomarkerů účinku ve srovnání s kontrolní skupinou pokračujících kuřáků.
Orální formy alternativních výrobků jsou obecně považovány za méně rizikové než cigaretový kouř. Týká se to i orálního tabáku s nízkým obsahem nitrosaminů (snus), kde jsou biomarkery expozice i účinku na úrovni nekuřáků, a o to více i nikotinových sáčků.
Potřeba komplexního přístupu
Zvolská volá po komplexnějším přístupu ke kontrole tabáku: „Hodilo by se, kdyby byl nějaký komplexní dokument o kontrole tabáku v jednom. A je to roztříštěno tedy do takových podbodů.“
Jako ambiciózní cíl navrhuje definovat v příštím národním plánu „pokles prevalence kouření pod pět procent, to je ten end game, konec hry.“ Takový cíl by podle ní znamenal, „že už jsme připraveni na to přijímat ta efektivní opatření.“
Odborná literatura však naznačuje, že by přístup měl být vyvážený. Měl by podpořit přechod kuřáků od kouření konvenčních cigaret k alternativním výrobkům na jedné straně a minimalizovat jejich užívání mezi nekuřáky, zejména dospívajícími, na straně druhé. Ukazuje se, že při vhodném nastavení regulace jsou alternativní výrobky substitutem kouření a odklání kuřáky i nekuřáky od kouření cigaret, nikoliv naopak.
Je zřejmé, že komplexní přístup k tabákové problematice vyžaduje vyvážená opatření, která budou respektovat jak aspekty veřejného zdraví, tak i práva dospělých spotřebitelů na informovanou volbu. Důležité je, aby tato opatření byla založena na vědeckých důkazech a směřovala k dlouhodobému cíli zlepšení veřejného zdraví.